第５号様式(第７条第２項関係)
年　　月　　日

湧水町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　宅建業者　　住所
　会社名
代表者名　　　　　　　　　　　印
担当者名

湧水町空家・空地バンク物件調査完了報告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　依頼がありました物件調査が完了しましたので，湧水町空家・空地バンク制度実施要綱第７条第２項の規定により，下記のとおり報告します。

記

１ 調査物件所有者	住所　：
氏名　：	
２ 登録希望区分	□　空家　　　　□　空地	□　賃貸　　　　□　売買	
	□　間接型（宅建業者が媒介する方法）
□　直接型（物件所有者が直接対応する方法）	
３ 調査物件	土地	地名地番	湧水町	
		地目		
		地積	　　　　　　　　　㎡	
	建物	構造・用途	　　　　　造　　　階建　　用途：	
		延床面積	　　　　　　　　　㎡	
４ 物件調査結果	□　物件登録申込みカードの内容に相違がない
□　物件登録申込みカードの内容に相違がある
特記事項

裏面あり

５ 物件登録に関する意見	　□　物件登録が可能
　□　物件登録できない
　　理由

	
６ その他の意見	　

	
７賃貸又は売買
　 希望価格	　　□　賃貸の場合　　　　　　　　　　　　　　　　円／月
□　売買の場合　　　　　　　　　　　　　　　　円
　※希望価格は，申込者と協議のうえ記入してください。	

　備考
　　１　必要に応じて，調査資料等を添付すること。