第３号様式(第６条第２項，第１０条第２項関係)
湧水町空家・空地バンク物件登録申込みカード
１ 物件所有者	住所　：
氏名　：
連絡先　：	
２ 登録希望区分	□　空家　　　　□　空地	
	□　賃　貸　　　　□　売　買	
	□　間接型（宅建業者が媒介する方法）
□　直接型（物件所有者が直接対応する方法）	
３ 登録希望物件　 の内容	土地	地名地番	湧水町	
		地目		
		地積	　　　　　　　　　㎡	
		登記の有無	□　登記済　　　□　未登記	
		所有権以外の権利の設定	□　なし
□　あり（抵当権，その他の権利：　　　　　　　）	
	建物	構造・用途	　　　　　造　　　階建　　用途：	
		延床面積	　　　　　　　　　㎡	
		登記の有無	□　登記済　　　□　未登記	
		建築時期 	大正・昭和・平成　　　　年	
		所有権以外の権利の設定	□　なし
□　あり（抵当権，その他の権利：　　　　　　　）	
		空家となった時期	昭和・平成　　　　年	
		修繕の必要性	□　修繕不要　　□　多少の修繕が必要
□　大規模な修繕が必要
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
		ライフラインの状況	上水道　　□引込み済み　□　引込みなし
電気　　　□引込み済み　□　引込みなし
ガス　　　□引込み済み　□　引込みなし	
		
裏面あり

接道状況	国道・県道・町道・私道　　道路幅員：　　　　ｍ
敷地が道路に接する長さ：　　	
４ 希望する賃貸又は売買条件		
□ 所在地図	□ 配置図	
□ 建物の間取り図	
□ 備　考	
　備考
　　１　記入欄が不足する場合は，適宜この用紙を追加してください。
　　２　所在地図，配置図，建物の間取り図については別添資料を添付しても構いません。