別記様式(第５条関係)

湧水町定期予防接種費用助成金支給申請書

平成　　年　　月　　日

　湧水町長　　　　　　　様

申請者　住所　湧水町　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（被接種者との続柄　　　　　　　　　　）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

湧水町定期予防接種費用助成金交付要綱第５条の規定により，関係書類を添えて下記のとおり予防接種の助成を申請します。

支給申請額　　　　　　　　　　　　　　円

接種者	住　　所		
	(ふりがな)
氏　　名		
	生年月日		

予防接種の
種類	接種年月日	接種費用
（Ａ）	支給上限額
（Ｂ）	支給申請額（Ｃ）
(ＡとＢ少ない方)	
		円	円	円	
		円	円	円	
		円	円	円	
		円	円	円	
		円	円	円	
合　計				円	

◎申請上の注意
　１　この申請書は，湧水町に住所を有する方が，委託外予防接種実施機関において定期予防接種を接種し，その際に支払った接種費用の払戻しを受けるための書類です。
　２　申請者は，予診票・身分証明書・予防接種実施機関発行の領収書・通帳の写しを添付してください。
３　接種費に係る助成金については，接種した日の翌日から請求することができます。また，申請期限は，接種日から起算して１年以内とします。

湧水町定期予防接種費用助成金請求書

平成　　年　　月　　日
　湧水町長　　　　　　　様

申請者　住所　湧水町　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（被接種者との続柄　　　　　　　　　　）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　定期予防接種費用助成金を給付くださるよう、湧水町定期予防接種費用助成金交付要綱第5条の規定により請求します。

記

1　請求額　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

2　振込先
金融機関名	銀行・農協
信用金庫　	本店・支店　
出張所・支所	
預金種別	
　　　　　　　　普通・当座	
口座番号	　	
フリガナ
口座名義人	　	
接種者対象者との関係