第12号様式(第13条関係)

　　年　　月　　日

　　湧水町長　　　　様

補助事業者等　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　	
		法人等にあっては，名称及び代表者の氏名			

　　年度　　　　　事業補助金等前金払(概算払)申請書

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で補助金交付決定のあった　　　　　　　　事業の補助金等を下記のとおり前金払(概算払)くださるよう関係書類を添えて申請します。

記

　　一金　　　　　　　　　　円也
事業費	円　　　	
補助金等	円　　　	
前回前金払(概算払)受領済額	円　　　	
今回前金払(概算払)申請額	円　　　	
残額	円