第１２号様式（第８条関係）
　　年　　月　　日

湧水町長　　　様

所在地
会社名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　㊞

記載事項変更届

年　　月　　日付けで申請しました特別措置適用事業所指定関係書類の記載事項に次のとおり変更があったので，お届けします。

記

１　指定事業所名

２　変更箇所

３　変更理由