第18号様式(第17条関係)
収入認定更正申出書
　　年　　月　　日	
　湧水町長　　　　様	団地名	種別	住宅番号	氏名	　	
	　	　	　	印		
　先に収入基準超過の決定通知を受けましたが，私(同居親族の収入を含む。)の収入は，次のとおりですから収入認定の更正方をお願いします。	
　	続柄	氏名	生年月日	職業・勤務先	年間収入金額	備考	　	※総務課記載欄	　	
					給与所得	給与以外の所得			※受付　　　　　　　年　　月　　日		
	1　本人	　	　	　	　	　	　		※収入月額	決定通知記載金額	円		
	2	　	　	　	　	　	　			更正申出金額	円		
	3	　	　	　	　	　	　			更正金額	円		
	4	　	　	　	　	　	　		※扶養親族	決定通知記載数	人		
	5	　	　	　	　	　	　			更正申出数	人		
	6	　	　	　	　	　	　			更正数	人		
	更正の申出理由		　収入
※法でいう	決定通知記載金額	円		
				更正申出金額	円		
				更正金額	円		
			※
備考	　		
	監理員氏名印	印					
　	
(注)　※印欄は，記入しないこと。