第17号様式(第16条関係)

収入報告確認書

　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日　　
団地名	建設年度	棟号	入居者	稼働人員	年収	給与所得控除後の金額	
合計	　	　	　	　	　	　	

＊該当する方だけ印欄に○を付け人数を記入してください。
印	対象親族	人数	
　	1　老人扶養親族(70歳以上)	　	
　	2　特定扶養親族(16歳～23歳未満の親族)	　	
　	3　特別障害者	　	
　	4　身体障害者(1～2級)	　	
　	5　身体障害者(3～6級)	　	
　	6　知的障害者(療育手帳「A」に該当)	　	
　	7　知的障害者(療育手帳「B」に該当)	　	
　	8　寡婦・寡夫	　	
　	9　老年者(65歳以上で所得額1,000万円以下)	　	
　	10　生活保護者	　	
　上記内容について確認し報告いたします。

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印