第14号様式(第13条関係)
住宅増築(模様替)申請書

　　年　　月　　日

　湧水町長　　　　様

願出人　　　　　　　　　　印	
住宅名	　	
増築模様替えの名称	　	
増築部分の面積	　	
使用期間	　	
着工年月日	　	
工事期間	自　　　　　　　年　　　　月　　　　日
日間　
至　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
目的又は理由	　	
隣地住宅入居者の承認	　	
監理員意見	　	
監理員氏名印	印	
　上記のとおり増築一部模様替えをいたしたく別紙設計図を添えて申請します。なお，承認の上は，下記事項を固く守り後日異議の申立てはいたしません。

記

1　増築一部模様替えについて取払い指示があった場合は，即時撤去を実施して原状に復する。
2　住宅の明渡しの際には，湧水町公営住宅管理条例第27条第2項の規定により自費で撤去して原形に復する。	

　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	施工者													
	　	　													
　	住所氏名印	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　													
	電話番号													
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(注意)　(1)　家屋の北方を上位とし，略図を記載すること。
　　　　(2)　1コマ1m平方として計算すること。
　　　　(3)　工事の部分は，赤で示すこと。