第13号様式(第12条関係)

住宅用途変更承認申請書

　　年　　月　　日

　　湧水町長　　　　様

住宅名　　　　　団地　　号室
入居者氏名　　　　　　　　　　印

　下記のとおり住宅の用途を一部変更したいので承認くださるよう申請します。

記

用途	　	
現使用住宅	　　　　　　造　　　　　　階建　　　間　　　畳	
用途を変更する部分	　	
用途変更の期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
理由	　	
監理員意見	　	
監理員氏名印	印