第11号様式(第10条関係)

住宅修繕願

　　年　　月　　日

　　湧水町長　　　　様

団地名　　　　　　　　　号室
入居者氏名　　　　　　　　　　印

　下記のとおり修繕箇所がありますので修繕してくださるようお願いします。

記

修繕箇所	修繕箇所数	修繕を要する程度・故障の原因その他	
　	　	　	
監理員の意見	　	
監理員氏名印	印	
(注)　できるだけ修繕箇所の範囲を別紙に記載すること。