第9号様式(第9条関係)

住宅家賃減免申請書

　　年　　月　　日

　　湧水町長　　　　様

団地名　　　　　　　　　号室
入居者氏名　　　　　　　　　　印

　下記のとおり家賃の減免を申請いたします。

記

家賃の額	　　　　　月　　　　　円(　　　　　年　　　月分まで完納)	
減免を申請する期間及び金額	　　　　　年　　　月　　　日から
月(日)分　　　円
　　　　　年　　　月　　　日まで	
世帯状況	
続柄	氏名	生年月日	年齢	勤務先	月収	摘要	
本人	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
減免を申請する理由	
監理員氏名印	印	
(注)　不要の文字は，消すこと。