第40号様式(第34条関係)

証明書番号　　　　　　　　　　

介護保険料納付証明書

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
納付義務者住所	　	
納付義務者氏名	　	生年月日	　	

　あなたが　　年　　月　　日～　　年　　月　　日までに支払った介護保険料は，以下のとおりです。

年度	通知書番号	納付済保険料額	備考	
　　年	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	　	

　上記のとおり介護保険料を納付したことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

鹿児島県姶良郡湧水町長　　　　　　　　　　印