第29号様式(第29条関係)
(2号被保険者用)
介護保険給付の支払一時差止依頼書
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　湧水町長　　　　様
　　(介護保険者)
医療保険者　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印
(国保保険者)　　　　　　
　下記の者について，　　年　　月　　日付け第　　号により，要介護(更新)認定等の申請を受理した旨の通知がありましたが，保険料の滞納状況は，以下のとおりであり，保険給付の一時差止等を依頼します。

【保険料滞納者】
氏名	　	生年月日	　年　月　日	性別	男・女	
住所	〒	
介護保険者の名称	　	医療保険者の名称	　	
　	医療保険者番号	　	
介護保険被保険者番号	　	医療保険被保険者証記号番号	　	

【保険料の滞納状況】
医療保険の加入期間：　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで

　　年度保険料	　　年度保険料	　　年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
随1期	　	　	随1期	　	　	随1期	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
(注1)　　　　　年　　月　　日現在
(注2)　保険料徴収債権が発生していない額(納付すべき時期が未到来の額)は含まない。