第2号様式(第3条関係)

指定書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

湧水町長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日　第　　　　号で申請のありました精神障害者短期入所事業を行う者としての申請について，次のとおり指定したので通知します。

フリガナ	　	
事業所の名称	　	
所在地	(郵便番号　　―　　　　)
　　　　　　県　　　　　郡(市)	
	(ビルの名称等)	
事業開始年月日	　　　　　　年　　月　　日(実際に事業を開始する日)	
施設種別	1　精神障害者生活訓練施設

2　精神障害者入所授産施設

3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
入所(入居)定員	　　　　　　　　　　　　人	
備考