第7号様式(第8条関係)

生活支援型ホームヘルプサービス利用廃止通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

湧水町長　　　　　　　　　　印

　生活支援型ホームヘルプサービスについて，下記のとおりサービスの利用を廃止したので通知します。

記

1　利用を廃止した者
利用者番号	氏名	住所	利用廃止年月日	
　	　	湧水町	　　年　　月　　日	

2　廃止の理由