第3号様式(第6条関係)

生活支援型ホームヘルプサービス利用決定通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

湧水町長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで申請のあった生活支援型ホームヘルプサービス利用について，下記のとおり決定したので通知します。

記

1　以下のとおり利用を認めます。
利用者	氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日	
	住所	湧水町	性別	男・女	
利用者番号	　	
利用日	毎月第　・　・　・　・週の　　曜日派遣　　毎月　　回
※　都合の悪い場合は，その前後の適当な日とする。	
利用開始日	　　　　　年　　月　　日	
サービス内容	　	
利用料	　　80円(1回1時間当たり)
※　1時間を超えた場合は30分ごとに40円を加算した額とする。	

2　以下の理由により利用を認めません。