第2号様式(第6条関係)
生活支援型ホームヘルプサービス利用判定審査票
記入者氏名	　	所属機関	　	
実施年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
対象者氏名	ふりがな　　　　　　　　　　　　　(性別)　　　　男・女
　　　　　　　　　　　　　　　　　(生年月日)　　　　年　　月　　日	
現住所	湧水町	(電話)　　　　―　　　　　　	
1　「生活上の支援が必要」な状況についてチェックし，状態を記入してください。
(1)　外出先で付き添い又は援助を必要とするものは何か。
　　□　車の運転
　　□　散歩
　　□　徒歩で近所の店まで買い物に行く
　　□　車で買い物に行く
　　□　公共交通機関を利用して，買い物に行く
　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　)
(2)　外出の目的及び回数(1週間当たり)
　　□　買い物　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)回
　　□　地域の行事　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)回
　　□　通院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)回
　　□　友人に会うため　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)回
　　□　別居中の家族に会うため　　　　　　　　　　　　(　　)回
　　□　散歩　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)回
　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)　　　　(　　)回
　　□　特に目的がない　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)回
(3)　家の中で援助を必要とするものは何か。
　　□　布団の上げ下ろし
　　□　家周りの手入れ
　　□　宅配の手配
　　□　寝具等大物の洗濯・日干，搬入等
　　□　家屋内の整理・整頓，軽微な修繕等
　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)
(4)　健康・栄養助言等の必要性について
　　□　健康・栄養に関する指導，助言等の必要なし(健康状態良好)
　　□　健康状態はやや不良だが，健康・栄養管理は自分でできる
　　□　健康管理につき，指導，助言を必要とする
　　□　栄養管理につき，指導，助言を必要とする
　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)
2　以下の項目については，介護保険の認定調査と同じであり，要介護認定を受けた者については当該調査で足りるものとする。
1―1　麻痺等の有無について，あてはまる番号すべてに○印をつけてください。(複数回答可)
特記事項→1
1　ない　　2　左上肢　　3　右上肢　　4　左下肢　　5　右下肢　　6　その他	
1―2　関節の動く範囲の制限の有無について，あてはまる番号すべてに○印をつけてください。
(複数回答可)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→1
1　ない　　2　肩関節　　3　肘関節　　4　股関節　　5　膝関節　　6　足関節　　7　その他	
2―1　寝返りについて，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　　　　→2
1　つかまらないでできる　　2　何かにつかまればできる　　3　できない	
2―2　起き上がりについて，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　　→2
1　つかまらないでできる　　2　何かにつかまればできる　　3　できない	
2―3　両足がついた状態での座位保持について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→2
1　できる
2　自分の手で支えればできる
3　支えてもらえばできる
4　できない	
2―4　両足がつかない状態での座位保持について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→2
1　できる
2　自分の手で支えればできる
3　支えてもらえばできる
4　できない	
2―5　両足での立位保持について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　→2
1　支えなしでできる　　2　何か支えがあればできる　　3　できない	
2―6　歩行について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　　　　　→2
1　つかまらないでできる　　2　何かにつかまればできる　　3　できない	
2―7　移乗について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　　　　　→2
1　自立　　2　見守り(介護側の指示を含む)　　3　一部介助　　4　全介助	
3―1　立ち上がりについて，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　　→3
1　つかまらないでできる　　2　何かにつかまればできる　　3　できない	
3―2　片足での立位保持について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　→3
1　支えなしでできる　　2　何か支えがあればできる　　3　できない	
3―3　一般家庭用浴槽の出入りについて，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
→3
1　自立　　2　一部介助　　3　全介助　　4　行っていない	
3―4　洗身について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　　　　　→3
1　自立　　2　一部介助　　3　全介助　　4　行っていない	
4―1　じょくそう(床ずれ)等の有無について，あてはまる番号に○印をつけてください。　　→4
ア　じょくそう(床ずれ)がありますか　　　　　　　　　　　　　　　　　1　ない　　2　ある	
イ　じょくそう(床ずれ)以外に処置や手入が必要な皮膚疾患がありますか　1　ない　　2　ある	
4―2　片方の手を胸元まで持ち上げられるかについて，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
→4
1　できる　　2　介助があればできる　　3　できない	
4―3　嚥下について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　　　　　→4
1　できる　　2　見守り(介護側の指示を含む)　　3　できない	
4―4　尿意・便意を意識しているかについて，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
→4
ア　尿意　　　　1　ある　　2　ときどきある　　3　ない	
ア　便意　　　　1　ある　　2　ときどきある　　3　ない	
4―5　排尿後の後始末について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　→4
1　自立　　2　間接的援助のみ　　3　直接的援助　　4　全介助	
4―6　排便後の後始末について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　→4
1　自立　　2　間接的援助のみ　　3　直接的援助　　4　全介助	
4―7　食事摂取について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　　　→4
1　自立　　2　見守り(介護側の指示を含む)　　3　一部介助　　4　全介助	
5―1　清潔について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　　　　　→5
　	1　自立	2　一部介助	3　全介助	
ア　口腔清潔(はみがき等)	1	2	3	
イ　洗顔	1	2	3	
ウ　整髪	1	2	3	
エ　つめ切り	1	2	3	
5―2　衣服着脱について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　　　→5
　	1　自立	2　見守り
(介護側の指示を含む)	3　一部介助	4　全介助	
ア　ボタンのかけはずし	1	2	3	4	
イ　上衣の着脱	1	2	3	4	
ウ　ズボン，パンツの着脱	1	2	3	4	
エ　靴下の着脱	1	2	3	4	
5―3　居室の掃除について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　　→5
1　自立　　　　　2　一部介助　　　　　3　全介助	
5―4　薬の内服について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　　　→5
1　自立　　　　　2　一部介助　　　　　3　全介助	
5―5　金銭の管理について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　　→5
1　自立　　　　　2　一部介助　　　　　3　全介助	
5―6　ひどい物忘れについて，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　→5
1　ない　　　　　2　ときどきある　　　　　3　ある	
5―7　周囲への無関心について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　→5
1　ない　　　　　2　ときどきある　　　　　3　ある	
6―1　視力について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　　　　　→6
1　普通(日常生活に支障がない)
2　約1m離れた視力確認表の図が見える
3　目の前に置いた視力確認表の図が見える
4　ほとんど見えない
5　見えているのか判断不能	
6―2　聴力について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　　　　　→6
1　普通
2　普通の声がやっと聴き取れる，聴き取りが悪いため聴き間違えたりすることがある
3　かなり大きな声なら何とか聴き取れる
4　ほとんど聴こえない
5　聴こえているのか判断不能	
6―3　意思の伝達について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　　→6
1　調査対象者が意思を他者に伝達できる
2　ときどき伝達できる
3　ほとんど伝達できない
4　できない	
6―4　介護側の指示への反応について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　→6
1　介護側の指示が通じる　2　介護側の指示がときどき通じる　3　介護側の指示が通じない	
6―5　理解について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　　　　　→6
ア　毎日の日課を理解することが	1　できる　　2　できない	
イ　生年月日や年齢を答えることが	1　できる　　2　できない	
ウ　面接調査の直前に何をしていたか思い出すことが	1　できる　　2　できない	
エ　自分の名前を答えることが	1　できる　　2　できない	
オ　今の季節を理解することが	1　できる　　2　できない	
カ　自分がいる場所を答えることが	1　できる　　2　できない	
7　行動について，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。　　　　　　　　　　→7
ア	物を盗られたなどと被害的になることが	1　ない　2　ときどきある　3　ある	
イ	作話をし周囲に言いふらすことが	1　ない　2　ときどきある　3　ある	
ウ	実際にないものが見えたり，聞こえることが	1　ない　2　ときどきある　3　ある	
エ	泣いたり，笑ったりして感情が不安定になることが	1　ない　2　ときどきある　3　ある	
オ	夜間不眠あるいは昼夜の逆転が	1　ない　2　ときどきある　3　ある	
カ	暴言や暴行が	1　ない　2　ときどきある　3　ある	
キ	しつこく同じ話をしたり，不快な音を立てることが	1　ない　2　ときどきある　3　ある	
ク	大声をだすことが	1　ない　2　ときどきある　3　ある	
ケ	助言や介護に抵抗することが	1　ない　2　ときどきある　3　ある	
コ	目的もなく動き回ることが	1　ない　2　ときどきある　3　ある	
サ	「家に帰る」等と言い落ち着きがないことが	1　ない　2　ときどきある　3　ある	
シ	外出すると病院，施設，家などに1人で戻れなくなることが	1　ない　2　ときどきある　3　ある	
ス	1人で外に出たがり目が離せないことが	1　ない　2　ときどきある　3　ある	
セ	いろいろなものを集めたり，無断でもってくることが	1　ない　2　ときどきある　3　ある	
ソ	火の始末や火元の管理ができないことが	1　ない　2　ときどきある　3　ある	
タ	物や衣類を壊したり，破いたりすることが	1　ない　2　ときどきある　3　ある	
チ	不潔な行為を行うことが	1　ない　2　ときどきある　3　ある	
ツ	食べられないものを口に入れることが	1　ない　2　ときどきある　3　ある	
テ	周囲が迷惑している性的行動が	1　ない　2　ときどきある　3　ある	
8　過去14日間に受けた医療について，あてはまる番号すべてに○印をつけてください。
(複数回答可)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→8
処置内容	1　点滴の管理　2　中心静脈栄養　　3　透析　　4　ストーマ(人工肛門)の処置
5　酸素療法　　6　レスピレーター(人工呼吸器)　　7　気管切開の処置
8　疼痛の看護　9　経管栄養	
特別な対応	10　モニター測定(血圧，心拍，酸素飽和度等)　　11　じょくそうの処置	
失禁への対応	12　カテーテル(コンドームカテーテル，留置カテーテル等)