第1号様式(第3条関係)

利子補給金請求書

　一金　　　　　　　　　　円也　

　ただし，　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までの資金に係る利子補給金を上記のとおり請求いたします。

　　支出命令者　湧水町長　　　　様

　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
払込先　　　　　　　　　　　
口座番号　　　　　　　　　　　
口座名義人