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市町村民税非課税世帯に属する次の要件をすべて満たす者のうち，その者の収入，世帯の状況及び利用者負担等を総合的に勘案し，生計が困難なものと町長が認めた者。ただし，生活保護受給者及び介護老人福祉施設の旧措置入所者で，利用者負担割合が5パーセント以下の者については軽減の対象としないが，旧措置入所者で利用者負担割合が5パーセント以下の者であっても，ユニット型個室の居住費に係わる利用者負担額については軽減の対象とする。
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(1)
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年間収入が単身世帯で150万円，世帯員が1人増えるごとに50万円を加算した額以下であること。
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(2)
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預貯金等の額が単身世帯で350万円，世帯員が1人増えるごとに100万円を加算した額以下であること。
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(3)
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世帯がその居住の用に供する家屋その他日常生活のために必要な資産以外に利用し得る資産を所有していないこと。
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(4)
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負担能力のある親族等に扶養されていないこと。
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(5)
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介護保険料を滞納していないこと。
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(1)
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対象となる費用は，介護費用，食費，居住費(滞在費)及び宿泊費に係わる利用者負担額とする。
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利用者の区分
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軽減の程度
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(1)
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老齢福祉年金受給者
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1／2
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(2)
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(1)以外の者
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1／4
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社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書
年 月 日
湧水町長 様 申出者 所在地
名称 印
社会福祉法人等による利用者負担の軽減を実施するので申し出ます。
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申出者 |
フリガナ 名称 |
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主たる事務所の所在地 |
(郵便番号 ― ) |
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連絡先 |
電話番号 |
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FAX番号 |
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代表者の職・氏名 |
職名 |
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氏名 |
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代表者の住所 |
(郵便番号 ― ) |
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軽減実施予定事業所の状況 |
事業所の名称 |
所在地 |
事業実施の種類 |
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社会福祉法人等利用者負担対象確認申請書
年 月 日
湧水町長 様
申請者 住所
氏名 印
社会福祉法人等による利用者負担の軽減対象の申請をします。
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被保険者氏名 |
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生年月日 |
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被保険者番号 |
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住所 |
(郵便番号 ― )
電話 ― |
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利用者負担軽減申請理由 |
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氏名 |
生年月日 |
生計の中心者に○を付けてください。 |
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世帯構成 |
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町記入欄
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交付年月日 |
(生計中心者の所得状況) |
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年 月 日 |
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適用年月日 |
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年 月 日 |
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有効期限 |
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年 月 日 |
社会福祉法人等利用者負担軽減対象決定通知書
年 月 日
様
湧水町長 印
年 月 日付けで申請のありました，社会福祉法人等利用者負担軽減対象申請につきましては，下記のとおり決定します。
記
1 対象者 住所
氏名
被保険者番号
2 決定事項 承認 不承認
3 承認の場合その内容
(1) 適用年月日 年 月 日
(2) 承認期限 年 月 日
(3) 承認内容
4 不承認の場合その理由
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認証
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(表面) |
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(裏面) |
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注意事項 一 次の介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この確認証を事業者に提出してください。 二 対象となるサービスは、訪問介護、通所介護、短期入所生活介護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護福祉施設サービス、介護予防訪問介護、介護予防通所介護、介護予防短期入所生活介護、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護です。 二 この確認証は、都道府県に申し出のあった事業者のみ有効です。 三 前記のサービスを利用した場合、利用者負担額(日常生活に要する費用については食費及び居住費に限る)が、前面に記載されている減額割合により減額されます。 四 介護保険の被保険者の資格がなくなったとき、減額措置の要件に該当しなくなったとき、又は減額確認証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。 五 この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。 六 不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。 |
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社会福祉法人等利用者負担軽減確認証 (祉会福祉法人等による利用者負担の軽減制度) |
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交付年月日 年 月 日 |
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確認番号 |
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受給者 |
住所 |
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フリガナ |
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氏名 |
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生年月日 |
年 月 日 |
性別 |
男・女 |
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介議保険被保険者番号 |
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適用年月日 |
年 月 日から |
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有効期限 |
年 月 日まで |
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減額割合 |
／100 |
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発行機関名及び印 |
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社会福祉法人等利用者負担軽減助成申請書
年 月 日
湧水町長 様
申請者 所在地
名称 印
(代表者職氏名)
下記のとおり社会福祉法人等による利用者負担の軽減を実施しましたので，湧水町社会福祉法人等介護保険利用者負担額の軽減制度実施要綱に基づき，関係書類を添えて助成金の申請をします。
記
1 減免実施対象者数 人
2 減免総額 円
3 添付書類 社会福祉法人軽減市町村助成費請求明細書
軽減対象者に係る居住サービス介護給付費明細書
軽減対象者に係る施設サービス介護給付費明細書
食費及び居住費(滞在費)に係る利用者負担額の確認できる書類
その他必要な書類
社会福祉法人等利用者負担軽減助成決定通知書
年 月 日
様
湧水町長 印
年 月 日付けで申請のありました，社会福祉法人等利用者負担軽減助成申請につきましては，下記のとおり決定します。
記
1 助成対象額 円
2 助成額 円