○湧水町国民健康保険診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領

平成17年3月22日

告示第56号

(目的)

第1条 この告示は,湧水町国民健康保険の診療報酬明細書,調剤報酬明細書,訪問看護療養費明細書並びに施設療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示の依頼があった場合における取扱いに関し,その基本的事項を定め,もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに,国民健康保険におけるレセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

(平23告示5・一部改正)

(開示対象レセプトの範囲)

第2条 開示の対象は,原則として開示依頼申請受付年度から起算して過去5年度分の国民健康保険に係るレセプトとする。

(平23告示5・一部改正)

(開示依頼対象者の範囲)

第3条 個人のプライバシーの保護を図る観点から,レセプトの開示の依頼をすることができる者は,原則として次に掲げる者とする。

(1) 被保険者及び被扶養者本人(被保険者であった者及び被扶養者であった者を含む。ただし,死亡している者を除く。以下「被保険者」という。)

(2) 被保険者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(3) 被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士

(4) 被保険者が死亡している場合にあっては,当該被保険者の父母,配偶者又は子(以下「遺族」という。)

(5) 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(6) 遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士

(開示の依頼及び受付)

第4条 レセプトの開示を依頼する者は,依頼者本人が来庁の上,診療報酬明細書の開示依頼書(第1号様式。以下「開示依頼書」という。)を提出するものとする。

2 前項の規定による依頼があった場合においては,当該依頼者に対し,診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ)(第2号様式)を配付するとともに,次に掲げる事項を十分説明し,理解を求めるものとする。ただし,被保険者が死亡している場合は,第2号及び第3号に掲げる事項の説明は要しない。

(1) 依頼者の本人確認の必要性

(2) 保険医療機関等に対する事前確認の必要性

(3) 保険医療機関等が開示に同意をしなかった場合については,開示できないこと。

(4) 開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については,開示できないこと。

(5) 診療内容に係る照会については,対応できないこと。

(6) 交付の方法

(7) 交付までの標準的な所要日数

(8) 開示依頼に必要な書類

(9) レセプトには必ずしも診療内容すべてが記載されているものではないこと。

3 依頼者の本人確認は,次の各号に掲げる依頼人の区分に応じ,当該各号に定める書類等(書類の場合は,有効な原本に限る。)の提出を求めて行う。この場合において,提示をもって確認した場合には,原則として提示された書類の写しを取るものとし,その際には,本人の了解を得るものとする。

(1) 被保険者 次に掲げる書類のいずれか及び婚姻等によって開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には,旧姓等が確認できる書類

 次のうちいずれか1点

運転免許証,旅券(パスポート),船員手帳,海技免状,猟銃・空気銃所持許可証,戦傷病者手帳,宅地建物取引主任者証,電気工事士免状,認定電気工事従事者認定証,特殊電気工事資格認定証,耐空検査員の証,航空従事者技能証明書,運航管理者技能検定合格証明書,動力車操縦者運転免許証,教習資格認定証,検定合格証(警備員等),古物行商認定証,無線従事者免許証,官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの)

 次に掲げる書類のうち,(ア)に掲げる書類のいずれか2点又は(ア)及び(イ)に掲げる書類のうちのそれぞれいずれか1点

(ア)

健康保険被保険者証,船員保険被保険者証,国民健康保険被保険者証,共済組合員証,厚生年金保険年金証書(手帳),船員保険年金証書(手帳),国民年金年金証書(手帳),共済年金証書,恩給証書,身体障害者手帳,依頼書に押印した印の印鑑登録証明書

(イ)

次のうち写真が貼ってあるもの会社の身分証明書,学生証,公の機関が発行した資格証明書

(2) 前条第2号に規定する法定代理人 前号に掲げる書類並びに被保険者が未成年者又は成年後見人であること及び依頼者が当該被保険者の親権者又は後見人であることを証明する次に掲げる書類のいずれか

 戸籍謄本又は抄本

 住民票の写し

 後見開始の審判書

 家庭裁判所の証明書

 その他被保険者が成年後見人であること及び依頼者が当該被保険者の後見人であることを確認しうる書類

(3) 前条第3号に規定する弁護士 次に掲げる書類等

 日本弁護士連合会会則第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章(以下「弁護士記章」という。)及び登録番号。なお,弁護士記章の形状及び制式は次のとおりである。

・大きさ及び形状

画像

直径20.5ミリ(中央部直径6.5ミリ)

厚さ5ミリ

・表面

16弁のひまわり草の花の中心部にはかり一台を配する。

色彩…「花弁の部分は金色黒いぶし。中心部地色は銀色」又は「金製」

・裏面

「日本弁護士連合会員章」の文を刻し,かつ,ねじ台の部分に登録番号を刻する。

 当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等(提出することができない場合は,当該弁護士本人であることを証明する第1号に掲げる書類)

 被保険者の署名・押印のある委任状及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書

(4) 遺族 当該遺族本人であることを証明する第1号に掲げる書類並びに当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを証明する書類で次に掲げるもののいずれか

 戸籍謄本又は抄本

 消除された住民票の写し

 死亡診断書

 その他遺族であることを証明できる書類

(5) 前条第5号に規定する法定代理人 当該法定代理人本人であることを証明する第1号に掲げる書類及び法定代理人であることを証明する書類

(6) 前条第6号に規定する弁護士 第3号及び第4号に規定する書類

4 開示依頼書の受理に当たっては,依頼者の本人確認及び開示依頼書の各項目の記載に漏れ及び誤りがないことの確認をした後,受付日付印を押印の上当該依頼者に開示依頼書の控えを手渡すものとする。

(平23告示5・一部改正)

(保険医療機関等への照会)

第5条 被保険者が生存している場合におけるレセプトの開示に当たっては,開示することによって本人が傷病名等を知った場合において,当該被保険者の診療上支障を生じないことを事前に当該被保険者が受診した保険医療機関等に対して確認する。

2 前項の規定による確認は,診療報酬明細書等の開示について(照会)(第3号様式。以下「照会文」という。)に回答期限(発信日から14日間)を記入し,診療報酬明細書等の開示について(回答)(第4号様式。以下「回答書」という。),開示依頼のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて,当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し,照会することにより行う。

3 前項の規定による照会を受けた保険医療機関等は,次の各号に掲げる区分に応じ,当該各号に定める回答書の開示の適否の区分に該当するものとして,回答するものとする。

(1) 当該レセプトを開示することにより被保険者の診療上支障が生じない場合

「開示」

(2) 診療上支障が生ずる部分を伏して開示する場合

「部分開示」

(3) 当該レセプトを開示することにより診療上支障が生ずる場合

「不開示」

4 保険医療機関等が部分開示に該当するものとして回答する場合においては,中の伏せるべき部分を明示したコピーレセプトを回答書に添えて町長に送付するものとする。

5 回答期限が経過しても保険医療機関等から回答がない場合には,当該保険医療機関等に対し,電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図るものとする。

(依頼に対する決定)

第6条 保険医療機関等から,当該レセプトについて前条第3項の規定による回答があったときは,その回答に従って開示,部分開示又は不開示の決定をする。

2 保険医療機関等から部分開示決定の回答があった場合については,当該不開示部分を伏せた上で開示する。

3 次の各号に掲げるいずれかの場合にあっては,当該レセプトについては,開示の決定をする。

(1) 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において,電話等により回答の要請をしても,なお回答が得られないとき。ただし,主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。

(2) 当該保険医療機関等の廃止等の事情により,保険医療機関等に対して前条に規定する照会を行うことができない場合

(3) 送付した照会文が送達不能で返戻された場合において,当該保険医療機関等を所轄する都道府県保険の主管部署に確認しても,なお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。

(4) 被保険者が死亡している場合

4 調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)の開示又は部分開示を決定した場合においては,当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し,調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)(第5号様式)によりその旨を,速やかに連絡する。

(開示及び部分開示の決定の通知及び開示の手続)

第7条 開示又は部分開示の決定をした場合における依頼者への通知及び開示については,次の各号に掲げる場合に応じて,当該各号に定める手続によるものとする。

(1) 依頼者が窓口交付を希望した場合

 依頼者への通知

診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(第6号様式)を親展扱いで,速やかに依頼者に送付し,次の手続をとること。ただし,当該「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」を発送した日から1月経過しても依頼者が来庁しない場合,又は依頼者からの連絡がない場合は,交付用コピーレセプトを破棄して差し支えないものとする。

 開示の手続

(ア) 先に依頼者に送付した診療報酬明細書等の開示についてのお知らせの提示を求め,第4条第3項の規定に準じて本人確認を行うこと。ただし,開示依頼の受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には,それにより依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。

(イ) コピーレセプトの交付

当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に湧水町長印を押印し,かつ,開示日を記載し,交付するとともに依頼者から開示依頼書の右下欄に署名を受けること。

(2) 依頼者が郵便等での送付によるコピーレセプトの交付を希望した場合

 依頼者への連絡及び交付

診療報酬明細書の開示について(送付)(第7号様式)に湧水町長印及び開示日を押印した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付の上,速やかに開示依頼書の依頼者欄に記載された住所欄に記載された住所あてに親展扱いで送付すること。

 返戻分の取扱い

送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは,返戻された日から1月経過しても依頼者が来庁しない場合,又は依頼者からの連絡がない場合は,破棄して差し支えないものとする。

2 コピーレセプトを交付する場合においては,当該保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合において保険薬局を含む。)に対し,診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(第8号様式)によりその旨を,速やかに連絡する。

(不開示の決定の通知)

第8条 不開示の決定を行ったときは,依頼者に対し,速やかに診療報酬明細書等の不開示について(第9号様式)により開示することができない旨を開示依頼書の依頼者欄の住所欄に記載された住所に送付する。

(レセプトが不存在の場合の通知)

第9条 開示の依頼があったレセプトについて,調査してもなおその存在が確認できない場合は,診療報酬明細書等の不存在について(第10号様式)によりその旨を依頼者に対し,速やかに開示依頼書の依頼者欄の住所欄に記載された住所あてに送付すること。

(標準業務処理期間)

第10条 開示依頼書を受理してから不開示等の連絡等の連絡及び開示に至るまでの業務処理期間は,原則として1月とする。

2 前項の期間を超える場合には,依頼者に診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)(第11号様式)によりその旨を連絡し,理解を得るよう努めるものとする。

(レセプト開示受付・処理経過簿の整理)

第11条 開示依頼書の受付から開示・不開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については,その都度レセプト開示受付・経過処理簿(第12号様式)に記載し,進捗状況を把握するものとする。

(関係書類の整理保管等)

第12条 レセプト開示に係る一連の関係書類は,受付日ごとに整理し保管するものとする。

2 前項の関係書類の保存期間については,文書が完結した年度の翌年度から起算して10年とする。

(その他)

第13条 この告示に定めるもののほか,必要な事項は,町長が別に定める。

附 則

(施行期日)

1 この告示は,平成17年3月22日から施行する。

(経過措置)

2 この告示の施行の日の前日までに,合併前の栗野町国民健康保険及び老人保健診療報酬明細書等の開示に係る取扱い要領(平成10年栗野町要領第2号)の規定によりなされた処分,手続その他の行為は,この告示の相当規定によりなされたものとみなす。

附 則(平成19年10月1日告示第27号)

この告示は,平成19年10月1日から施行する。

附 則(平成23年3月28日告示第5号)

この告示は,平成23年4月1日から施行する。

画像画像

(平23告示5・一部改正)

画像画像

(平23告示5・一部改正)

画像

画像

(平23告示5・一部改正)

画像

画像

画像

(平23告示5・一部改正)

画像

画像

画像

画像

画像

湧水町国民健康保険診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領

平成17年3月22日 告示第56号

(平成23年4月1日施行)

体系情報
第8編 生/第3章 国民健康保険
沿革情報
平成17年3月22日 告示第56号
平成19年10月1日 告示第27号
平成23年3月28日 告示第5号